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口服降糖藥用藥監(jiān)護(hù)
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發(fā)布時間：2017年12月30日
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隨著20世紀(jì)50年代第一個磺酰脲類口服藥成功研制，越來越多的口服降糖藥相繼問世，為2型糖尿病的治療提供了嶄新的用藥選擇。同時限于目前的醫(yī)學(xué)水平，糖尿病是一種不可根治的慢性疾病，需要持續(xù)的醫(yī)療照顧，包括長期藥物治療，口服降糖藥因使用方便，日益得到臨床的廣泛應(yīng)用，因此，對服用降糖藥的患者進(jìn)行用藥監(jiān)護(hù)，及早地發(fā)現(xiàn)用藥問題，避免不良反應(yīng)的產(chǎn)生，有效的控制血糖，糾正糖尿病患者代謝紊亂以防止急性并發(fā)癥的發(fā)生和減低慢性并發(fā)癥的風(fēng)險，對病人來說不論從生命健康角度還是從經(jīng)濟(jì)學(xué)角度來看，都是大有裨益的。本文就目前批準(zhǔn)使用的口服降糖藥包括促胰島素分泌劑（磺酰脲類藥物、格列奈類藥物）和非促胰島素分泌劑（α-糖苷酶抑制劑、雙胍類藥物和格列酮類藥物）的臨床用藥全程監(jiān)護(hù)做如下論述。
1 用藥審核
實施用藥監(jiān)護(hù)前應(yīng)全面了解患者病情及其生理、病理狀態(tài)，了解既往用藥情況，了解所用藥物的適應(yīng)癥、禁忌癥及作用點，并對所用藥物的用量用法，包括聯(lián)合用藥是否重復(fù)給藥、是否存在潛在的相互作用和配伍禁忌等方面進(jìn)行審核。
1.1 患者病情
糖尿病是一組以血漿葡萄糖水平升高為特征的代謝性疾病群。引起血糖升高的病理生理機(jī)制是胰島素分泌缺陷及（或）胰島素作用缺陷。血糖明顯升高時可出現(xiàn)多尿、多飲、體重減輕，有時尚可伴多食及視物模糊。糖尿病可危及生命的急性并發(fā)癥為酮癥酸中毒及非酮癥性高滲綜合征。糖尿病患者長期血糖升高可致器官組織損害，引起臟器功能障礙以致功能衰竭。在這些慢性并發(fā)癥中，視網(wǎng)膜病變可導(dǎo)致視力喪失；腎病變可導(dǎo)致腎功能衰竭；周圍神經(jīng)病變可導(dǎo)致下肢潰瘍、壞疽、截肢和關(guān)節(jié)病變的危險；自主神經(jīng)病變可引起胃腸道、泌尿生殖系及心血管等癥狀與性功能障礙；周圍血管及心腦血管合并癥明顯增加，并常合并有高血壓、脂代謝異常。因此我們應(yīng)從多方面分析患者的病情。
1.2 既往用藥情況
接受治療的患者大多是既往接受過治療，血糖控制不佳，反復(fù)治療的患者，對這些患者在實施治療前必須了解其既往所用藥物的用法用量，治療效果，特別是治療過程中出現(xiàn)的異常情況，以避免使用無效的或出現(xiàn)過不良反應(yīng)的藥物。
1.3 藥物的適應(yīng)癥［1］
1.3.1 磺酰脲類 適用于經(jīng)飲食及體育鍛煉2～3月療效不佳的輕、中度2型糖尿病患者，其胰島β細(xì)胞有一定的分泌胰島素功能。
1.3.2 雙胍類 2型糖尿病包括10歲以上少年2型糖尿病，肥胖和伴高胰島素血癥者，也可用于10歲以上不伴酮癥或酮癥酸中毒的1型糖尿病患者。
1.3.3 α-糖苷酶抑制劑 適用于經(jīng)飲食及體育鍛煉2～3月，血糖仍不能滿意控制的2型糖尿病，對血糖甚不穩(wěn)定的1型糖尿病患者；糖耐量低減患者。
1.3.4 噻唑烷二酮類 2型糖尿病患者。
1.3.5 非磺酰脲類促胰島素分泌劑 2型糖尿病患者。
1.4 藥物的禁忌癥［1］
1.4.1 磺酰脲類 孕婦、乳母；已明確診斷的1型糖尿病患者；2型糖尿病患者伴有酮癥酸中毒、昏迷、嚴(yán)重?zé)齻⒏腥尽⑼鈧椭卮笫中g(shù)等應(yīng)激情況；肝腎功能不全者；對磺胺藥過敏者；白細(xì)胞減少的患者禁用。體質(zhì)虛弱、高熱、肝或腎功能不正常、惡心和嘔吐，老年人、有腎上腺皮質(zhì)功能減退或垂體前葉功能減退癥，尤其未經(jīng)激素替代治療者，發(fā)生嚴(yán)重低血糖的可能性增大者慎用。
1.4.2 雙胍類 孕婦、乳母；2型糖尿病伴有酮癥酸中毒、非酮癥高滲性昏迷等急性代謝紊亂時、肝腎功能不全、心力衰竭、急性心肌梗死、嚴(yán)重感染和外傷、重大手術(shù)以及臨床有低血壓和缺氧情況；糖尿病合并嚴(yán)重慢性并發(fā)癥(如糖尿病腎病、糖尿病眼底病變等)；靜脈腎盂造影或動脈造影前2～3天；酗酒者；嚴(yán)重心肺疾病患者；維生素B12、葉酸和鐵缺乏者；全身情況較差的患者(如營養(yǎng)不良、脫水)。老年患者(>65歲)慎用，因腎功能稍減弱，用藥量宜酌減。
1.4.3 α-糖苷酶抑制劑 對本類藥過敏者；18歲以下的患者；妊娠期、哺乳期婦女；有明顯消化和吸收障礙的慢性胃腸功能紊亂患者；可因腸脹氣而惡化的疾患(如嚴(yán)重的疝、腸梗阻和腸潰瘍)；腎功能損害；血肌酐超過2mg/dl者禁用。
1.4.4 噻唑烷二酮類 兒童、孕婦、乳母；心功能不全患者禁用。
1.4.5 非磺酰脲類促胰島素分泌劑 有明顯肝、腎功能損害者及孕婦、乳母、12歲以下兒童。
1.5 藥物的用量用法
口服降糖藥的劑量一般不宜過大，最大劑量不應(yīng)該超過藥品說明書規(guī)定的劑量，因為超過最大劑量繼續(xù)使用將使患者在治療失效情況下機(jī)體處于長期高血糖狀態(tài)下造成器官組織損害，同時使胰島β細(xì)胞已呈“葡萄糖中毒”狀態(tài)，降低胰島β細(xì)胞對口服降糖藥的敏感性。超大劑量使用還將增大藥物的不良反應(yīng)。
1.6 常見聯(lián)合用藥
2型糖尿病是一種慢性進(jìn)行性疾病，雖然單用一種口服降糖藥開始治療時常常有效，但出現(xiàn)繼發(fā)性失效的發(fā)生率較高，據(jù)報道［2］在2型糖尿病患者中有20%患者在開始治療就出現(xiàn)磺酰脲類藥物失效（原發(fā)性失效），而其他患者每年有5%～20%出現(xiàn)繼發(fā)性失效，持續(xù)高血糖會引起糖尿病慢性并發(fā)癥的發(fā)生。繼發(fā)性失效發(fā)生后應(yīng)盡早采用藥物聯(lián)用或其他藥物替換療法，以消除高血糖帶來的毒性作用，維持殘存胰島β細(xì)胞的修復(fù)與再生，延緩β細(xì)胞功能衰竭，尤其對延緩并發(fā)癥的發(fā)生都將十分有益。
1.6.1 磺酰脲類與二甲雙胍合用 臨床研究表明：磺酰脲類與二甲雙胍聯(lián)用有明顯的相加作用，聯(lián)用較單獨用副作用少，在一組隨機(jī)雙盲對照研究中，632例患者，治療前平均空腹血糖水平13.9mmol/L，糖化血紅蛋白水平8.8%，一組服用全劑量的優(yōu)降糖(20mg/d)轉(zhuǎn)換成全劑量的二甲雙胍（＜2500mg/d），另一組繼續(xù)接受單用優(yōu)降糖，或者兩藥繼續(xù)聯(lián)用［3］，單用優(yōu)降糖連續(xù)治療者，血糖控制不理想，把優(yōu)降糖轉(zhuǎn)換成二甲雙胍治療效果也不理想，而聯(lián)合治療者，療效增加，觀察6個月，聯(lián)合使用者能降低糖化血紅蛋白達(dá)1.5%～2.0%，接近7%水平，低于兩者中任一單獨使用。
1.6.2 磺酰脲類與阿卡波糖合用 有研究證實：在單用磺酰脲類治療組中加入阿卡波糖，能把糖化血紅蛋白從8%降至7%。在多中心、雙盲對照研究中，354例患者隨機(jī)分為：阿卡波糖組和對照組，對照組為單控制飲食或控制飲食加磺酰脲類（通常為優(yōu)降糖）、二甲雙胍或胰島素，阿卡波糖劑量為50～200mg，每天3次，結(jié)果阿卡波糖能明顯降低餐后高血糖水平，與糖化血紅蛋白降低水平相一致，最好效果是在治療6個月發(fā)生，并持續(xù)1年［4］。
1.6.3 磺酰脲類與噻唑烷二酮類合用 在2型糖尿病患者經(jīng)磺酰脲類或胰島素治療不能達(dá)到控制目標(biāo)時，加用羅格列酮或吡格列酮顯著降低高血糖。兩者均能減輕胰島素抵抗，改善胰島β細(xì)胞功能，可于2型糖尿病患者用羅格列酮（14例，每日8mg）及安慰劑（17例）治療前所做葡萄糖鉗加夾試驗的結(jié)果顯示，羅格列酮組治療后胰島素敏感性提高了78%，而安慰劑不變，另一項用吡格列酮45 mg/d共13例，4個月后肝葡萄糖產(chǎn)生率降低（P＜0.05＝，總葡萄糖處置率提高（P＜0.01），而安慰劑組（6例）無明顯變化［5］。
1.6.4 瑞格列奈與二甲雙胍合用 通過觀察一組83例用二甲雙胍治療血糖控制不理想的2型糖尿病患者，27例加用諾和龍（瑞格列奈）治療，療程＞3個月，結(jié)果：糖化血紅蛋白水平從8.3%降低至6.9%，種藥物每天3次，餐前服用，降低餐后高血糖的效果較磺酰脲類藥物好［6］。
1.6.5 磺酰脲類與胰島素合用 胰島素可直接減低血糖，減輕葡萄糖毒性作用。二者聯(lián)用，對于還有一定胰島β細(xì)胞功能，無肝腎禁忌證的2型糖尿病患者，有利于加強(qiáng)胰島素分泌和敏感性，減少胰島素用量。俞鐘明將40例繼發(fā)性失效者隨機(jī)分為兩組，治療組20例為胰島素+加磺酰脲類，而對照組20例單用胰島素，療程3個月。結(jié)果兩組血糖均取得較好控制，治療組顯著優(yōu)于對照組，同時治療組外源性胰島素用量較對照組節(jié)省29.4%［7］。
1.6.6 阿卡波糖與二甲雙胍合用 采用足量的阿卡波糖加二甲雙胍治療繼發(fā)性失效的2型糖尿病，顯示治療1個月，空腹和餐后2h血糖水平明顯下降，空腹及餐后血漿胰島素呈下降趨勢，差異有顯著性，治療后3個月，此種作用更為突出，利用阿卡波糖延緩和減少腸道對碳水化合物的消化與吸收，降低餐后血糖及緩解餐后高胰島素的作用，又實現(xiàn)二甲雙胍的主要外周降血糖作用和減少胰島素抵抗，二者聯(lián)用，加強(qiáng)療效，使血糖顯著下降，同時減少胰島素分泌，改善胰島素抵抗［8］。
1.6.7 胰島素療法 假若聯(lián)合療法仍不能滿意控制血糖時，只有用胰島素替代療法，使體內(nèi)胰島細(xì)胞得到充分休息，改善高血糖狀態(tài)，消除葡萄糖毒性，部分患者在經(jīng)過一定時期的胰島素治療使血糖穩(wěn)定后，胰島素用量逐漸減少，并逐步代之以磺酰脲類，最后可望完全停用胰島素，恢復(fù)單用口服降糖藥治療。
2 用藥指導(dǎo)
對糖尿病患者的用藥指導(dǎo)主要包括指導(dǎo)患者何時服藥，如何飲食生活，如何配合治療。
2.1 飲食、吸煙、飲酒對降糖藥物的影響
2.1.1 飲食治療是使用磺酰脲類降糖藥的前提，不控制飲食，藥物不可能取得良好效果。
2.1.2 二甲雙胍為酸性藥物，應(yīng)避免與堿性溶液及飲料同服［9］。
2.1.3 肥胖糖尿病者應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下，限制每日攝入總熱量及脂肪，進(jìn)行體育活動減輕體重，否則用磺酰脲類降糖藥可增加體重，病情難以滿意控制。餐前服藥效果較好，如有胃腸道反應(yīng)，進(jìn)餐時服藥可減少反應(yīng)。
2.1.4 酒精能掩蓋低血糖的癥狀，并延緩低血糖的發(fā)生。中等量至大量的酒精可增強(qiáng)胰島素引起的低血糖作用，可引起嚴(yán)重持續(xù)的低血糖，在空腹或肝糖原貯備較少的情況下更易發(fā)生。磺酰脲類降糖藥與酒精同服可引起腹瀉、惡心、嘔吐、頭昏，以及面部潮紅(尤以合用氯磺丙脲時為甚)，因此，治療期間宜戒酒。酒精可加劇雙胍類降血糖藥的不良反應(yīng)，誘發(fā)乳酸酸中毒。
2.1.5 含乙醇的中藥如國公酒、虎骨酒、風(fēng)濕液、骨刺消痛液等，若長期服用，又同時服降血糖藥物，會使患者出現(xiàn)嚴(yán)重的低血糖和不可逆性神經(jīng)系統(tǒng)病變。
2.1.6 吸煙可通過釋放兒茶酚胺而拮抗胰島素的降血糖作用，吸煙還能減少皮膚對胰島素的吸收，因此，正在使用胰島素的吸煙的糖尿病患者突然戒煙時須適當(dāng)減少胰島素的用量。
2.2 服藥時間對降糖藥的影響
飲食對口服降糖藥的吸收、生物利用度和療效都有不同程度的影響，因此，降糖藥應(yīng)注意在不同時間服用。
2.2.1 餐前15～30min 適于餐前口服的藥物有甲磺丁脲、氯磺丙脲、格列本脲、格列吡嗪、格列喹酮、格列齊特、格列美脲、喹磺環(huán)己脲（糖適平）、伏格列波糖、瑞格列奈。
2.2.2 餐中 適于餐中服用的藥物有阿卡波糖、米格列醇、曲格列酮 。阿卡波糖應(yīng)在就餐時隨第1～2口飯吞服，可減少對胃腸道的刺激，增加患者的耐受性。曲格列酮與食物同時攝取時吸收較好，在消化后約3h血漿濃度達(dá)峰值。
2.2.3 餐后0.5～1.0h 二甲雙胍?guī)в兴嵝裕纱碳の改c道，故最好在餐后服用。
2.2.4 任一時間服 食物對藥物的吸收和代謝影響不大的藥物如羅格列酮和帕格列酮，可在一天的任一時間服用。
3 用藥觀察
用藥過程中要仔細(xì)觀察患者用藥后主要臨床表現(xiàn)和體征的變化，用藥過程中出現(xiàn)的異常反應(yīng)，監(jiān)測血糖、糖化血紅蛋白等實驗室指標(biāo)。
3.1 主要臨床表現(xiàn)和體征的變化
經(jīng)常觀察患者的精神、體力及一般營養(yǎng)狀況，“三多一少”癥狀變化，有關(guān)并發(fā)癥的臨床癥狀變化。
3.2 主要實驗室指標(biāo)
3.2.1 血糖 在調(diào)整藥物用量期間應(yīng)沒3～4日測4～7段血糖依次，至用量穩(wěn)定，血糖接近正常后也要經(jīng)常檢測血糖，每周至少做4～7段血糖檢測1次。
3.2.2 糖化血紅蛋白 每2個月測1次。
3.2.3 血脂 每2個月測1次。
3.2.4 肝、腎功能 在用藥后3～4周內(nèi)檢查。
3.3 不良反應(yīng)觀察
降血糖藥物的不良反應(yīng)報道主要有低血糖、低血糖昏迷、低血糖休克、低血糖死亡、腦梗死、過敏反應(yīng)、溶血性貧血、嘔逆、纖維性肺泡炎、消化道反應(yīng)、乳酸中毒等。
3.3.1 低血糖 有人曾經(jīng)查閱1990～1998年國內(nèi)公開發(fā)行的醫(yī)藥期刊，分析降糖藥物的不良反應(yīng)，其中共計報告不良反應(yīng)175例，低血糖癥總計162例，占92.57%，其中低血糖反應(yīng)82例，占46.86%；低血糖昏迷66例，占37.71%；低血糖致死13例，占7.43%；其中優(yōu)降糖109例，占62.29%［12］。由此可見低血糖癥是降糖藥產(chǎn)生的主要不良反應(yīng)，并且優(yōu)降糖引起的低血糖最多。低血糖是比較常見的綜合征，其病因常為應(yīng)用降糖藥胰島素不當(dāng)、胃腸術(shù)后、胰島素瘤或為特發(fā)性；其癥狀可分為兩組癥群：一為交感神經(jīng)和腎上腺興奮，釋放多量腎上腺素，患者感心慌、饑餓、皮膚蒼白、多汗、血壓輕度升高；二為腦功能障礙，表現(xiàn)為精神不集中，思維語言遲鈍，重者可精神失常及運動障礙，甚至昏迷、抽搐、死亡。
3.3.2 低血糖昏迷 服用降糖藥對年輕人來講一般就產(chǎn)生低血糖反應(yīng)，而對老年人則產(chǎn)生低血糖昏迷較多，由于老年患者的生理特點，其臨床表現(xiàn)往往不典型，老年患者可無先兆低血糖癥狀而迅速進(jìn)入昏迷，有些患者出現(xiàn)精神失常、定向喪失、語言不清、意識混亂等一些奇異的癥狀，極易誤診而死亡。范小云對發(fā)生在該院的老年糖尿病低血糖昏迷32例進(jìn)行分析，結(jié)果年齡≥70歲24例（75%），病程＞10年（50%），并發(fā)癥多；服用優(yōu)降糖20例（62.5%），兩種磺脲類聯(lián)合10例（31.3%），食欲下降而藥量未減13例（40.6%），使用β受體阻滯劑11例（34.4%）；初診、誤診15例（46.9%），治療死亡2例［13］。可見70歲以上老年人及服用優(yōu)降糖發(fā)生低血糖昏迷的比例較高。產(chǎn)生低血糖昏迷的原因認(rèn)為主要有以下幾點：一是患者體質(zhì)虛或肝腎功能有不同程度障礙；二是熱量攝入不足或服藥與進(jìn)食不相配合；三是有的患者停止進(jìn)食后，仍然繼續(xù)口服降糖藥；四是用藥期間，醫(yī)師在開出醫(yī)囑時，對患者的身體狀況及所服用藥物的敏感性估計不足，五是降糖藥使用不合理，如優(yōu)降糖與消渴丸并用、二種降糖藥并用未減量、患者自行加大藥量等等。
4 療效分析
糖尿病的治療應(yīng)是綜合性的治療，治療不僅包括飲食控制、運動、血糖監(jiān)測、糖尿病自我管理教育和藥物治療，而且對大多數(shù)的2型糖尿病患者而言，往往同時伴有“代謝綜合征”的其他表現(xiàn)，如高血壓、血脂異常等，所以糖尿病的治療應(yīng)是包括降糖、降壓、調(diào)脂和改變不良生活習(xí)慣如戒煙等措施的綜合治療。糖尿病的控制目標(biāo)［14］見表1。
表1 糖尿病的控制目標(biāo)
|
理想 良好 差 |
|
血糖（mmol/L） 空腹 4.4～6.1 ≤7.0 >7.0
非空腹 4.4～8.0 ≤10.0 >10.0
HbA1c（%） <6.5 6.5～7.5 >7.5
血壓（mmHg） <130/80 >130/80～ ≥140/90
<140/90
BMI（kg/m2） 男性 <25 <27 ≥27
女性 <24 <26 ≥26
TC（mmol/L） <4.5 ≥4.5 ≥6.0
HDL-C（mmol/L） >1.1 1.1～0.9 <0.9
TG（mmol/L） <1.5 1.5～2.2 >2.2
LDL-C（mmol/L）* <2.6 2.6～3.3 >3.3 |
凡在治療中未達(dá)到理想指標(biāo)者首先應(yīng)排除其他因素，如飲食是否認(rèn)真控制，有無應(yīng)急及感染等情況，有無其他干擾降糖作用的藥物在同時使用，用藥方法是否正確等。如無這些因素存在，則應(yīng)認(rèn)真調(diào)整口服降糖藥的劑量，改換藥物種類或更改治療方案。口服降糖藥治療的病人有時在使用充足劑量的藥物之后，經(jīng)過了3個月以上的療程血糖仍未達(dá)到預(yù)期要求即應(yīng)視為繼發(fā)性治療失敗，在排除了外界因素之后應(yīng)考慮予以加用胰島素治療或單用胰島素治療。
5 結(jié)束語 糖尿病已成為繼惡性腫瘤、心腦血管病后嚴(yán)重威脅人類健康的慢性非傳染性疾病，WHO指出，1998年全球糖尿病患者為1.2億，預(yù)計2025年將達(dá)3億。目前，我國糖尿病患者有3千萬。由于生活水平提高、營養(yǎng)過剩、運動減少等原因，糖尿病發(fā)病率還將逐年劇增，而降糖藥物的研究應(yīng)用，對改善糖尿病患者的血糖控制，延緩或減少并發(fā)癥，具有重要意義，但隨之產(chǎn)生的不良反應(yīng)亦不容忽視，對糖尿病患者進(jìn)行用藥監(jiān)護(hù)，將使糖尿病患者的生活質(zhì)量和預(yù)后效果得到較大幅度的提高。
參考文獻(xiàn)：
［1］ 國家藥典委員會. 臨床用藥須知[M]. 2005年版. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：387.
［2］ John B. Combining insulin and oral agents. Am J Med，2000，108(6A):23S.
［3］ De Fronzo RA，Goodman AM，and the Multicenter Metformin Study Group.Efficacy of metformin in patients with non-insulin-dependent diabetes mellitus.N Engl J Med，1995，333(9):541.
［4］ Chiasson JL，Josse AG，Hunt JA，et al. The efficacy of acarbose in the treatment of patients with non-insulin-dependent diabetes mellitus.Ann Intern Med，1994，121(5):928.
［5］ Mathisen A，Geerloff J，Houser V.The effect of pioglitazone on glucose control and lipid profile in patients with type 2 diabetes (Abastract). Diabetes，1999，48(Suppl 1):A102.
［6］ Moses R，Slobodniuk R，Boyages S，et al. Effect of repaglinid addition to meformin monotherapy on glycemic control in patients with type 2 diabetes.Diabetes Care，1999，22(1):119.
［7］ 俞鐘明，孫平.胰島素聯(lián)合治療磺脲類藥物繼發(fā)性失效2型糖尿病的療效觀察.臨床薈萃，2000，15（1）：714.
［8］ 張橋.磺脲類降糖藥繼發(fā)性失效的防治對策.右江民族醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2001，23（6）：468.
［9］ 陸曉和.實用臨床用藥監(jiān)護(hù)，第一冊.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003，442-444.
［10］ 陳風(fēng)岐，季信良.中西藥物聯(lián)合應(yīng)用中的相互作用及禁忌.實用醫(yī)學(xué)雜志，1993，（2）：30.
［11］ 張石革.降糖藥的研究與臨床應(yīng)用進(jìn)展及其合理應(yīng)用.中國全科醫(yī)學(xué)，2003，6（1）：64.
［12］ 馬愛華，王楠.降糖藥物的不良反應(yīng)分析及藥物相互作用.中國藥科大學(xué)學(xué)報，1999，30（專刊）：171.
［13］ 范小云.老年DM藥源性低血糖昏迷32例臨床分析.重慶醫(yī)學(xué)，2003，32（2）：217.
［14］ 指南編寫組. 中國糖尿病防治指南[S]. 北京：北京大學(xué)出版社，2004:10.