| (因價格浮動，藥品價格僅做參考，以實際為準(zhǔn)) |
| 藥品類型 | 編碼 | 藥品名稱 | 規(guī)格 | 單位 | 價格 | 廠家 | 費用類別 |
| 西藥 | 43400-2 | 咪達唑侖針【精二】▲ | 5mg/5ml*1支 | 支 | 14.8 | 江蘇恩華藥業(yè) | 甲類 |
| 西藥 | 44233-1 | 吡拉西坦片* | 0.4g*100s | 瓶 | 19.32 | 杭州民生藥業(yè) | 乙類 |
| 西藥 | 43890-1 | 卡馬西平片* | 0.2g*30s | 盒 | 25.13 | 北京諾華制藥 | 甲類 |
| 西藥 | 44372-3 | 倍氯米松福莫特羅吸入氣霧劑 | 100μg:6ug*120撳 | 盒 | 221.61 | 意大利凱西制 | 乙類 |
| 西藥 | 44346-3 | 丙酸氟替卡松鼻噴霧劑 | 0.05%(50μg/噴,120噴 | 瓶 | 66.55 | 西班牙GLAXO | 乙類 |
| 西藥 | 44346-3 | 丙酸氟替卡松吸入氣霧劑 | 125μg/撳(60撳) | 盒 | 63.45 | 西班牙GLAXO | 乙類 |
| 西藥 | 44873-3 | 七葉洋地黃雙苷滴眼液 | 0.4ml*10支 | 盒 | 32.42 | 德國視都靈藥 | 自費 |
| 西藥 | 45450-1 | 硫酸嗎啡緩釋片【麻】▲. | 30mg*10片 | 盒 | 80.74 | 北京萌蒂制藥 | 甲類 |
| 西藥 | 42804-1 | (宜順)布洛芬緩釋膠囊 | 0.3g*24片 | 盒 | 5.39 | 南京易亨制藥 | 乙類 |
| 西藥 | 43416-2 | 阿替卡因腎上腺素注射液▲ | 1.7ml | 支 | 7 | 法國碧蘭 | 乙類 |
| 西藥 | 43862-1 | 苯海索片* | 2mg*100s | 瓶 | 24.2 | 江蘇天士力帝 | 甲類 |
| 西藥 | 44687-3 | 噻托溴銨粉吸入劑 | 18ug*10粒 | 盒 | 56.61 | 江蘇正大天晴 | 乙類 |
| 西藥 | 44687-3 | 噻托溴銨粉吸入劑(裝置) | 18ug*10粒 | 盒 | 60 | 江蘇正大天晴 | 乙類 |
| 西藥 | 44231-3 | 吸入用異丙托溴銨溶液 | 2ml：0.5mg*10支 | 盒 | 38.57 | 法國Laborato | 甲類 |
| 西藥 | 44231-3 | (坦輕舒)吸入用異丙托溴銨溶液 | 2ml：0.5mg*10支 | 盒 | 9.68 | 河北仁合益康 | 甲類 |
| 西藥 | 47797-1 | 氨溴特羅口服溶液 | 100ml | 瓶 | 20.46 | 北京靜美藥品 | 自費 |
| 西藥 | 43333-1 | 鹽酸羥考酮緩釋片【麻】* | 10mg*30s | 盒 | 238.27 | 萌蒂(中國) | 乙類 |
| 西藥 | 43466-3 | 雙氯芬酸二乙胺乳膠劑 | 20g:0.2g(1%) | 支 | 17.18 | 北京諾華制藥 | 乙類 |
| 西藥 | 46500-1 | 漢防己甲素片 | 20mg*12s | 盒 | 54.72 | 浙江金華康恩 | 乙類 |
| 西藥 | 44348-1 | 酒石酸伐尼克蘭片 | 1mg*28s | 盒 | 288.77 | R-Pharm Germ | 自費 |