| (因價格浮動，藥品價格僅做參考，以實(shí)際為準(zhǔn)) |
| 藥品類型 | 編碼 | 藥品名稱 | 規(guī)格 | 單位 | 價格 | 廠家 | 費(fèi)用類別 |
| 西藥 | 44807-3 | 夫西地酸乳膏 | 10g:0.2g | 支 | 13.56 | 香港澳美制藥 | 乙類 |
| 西藥 | 47736-2 | 聚乙二醇重組人生長激素注射液 | 54IU/9mg/1.0ml | 瓶 | 5600 | 長春金賽藥業(yè) | 自費(fèi) |
| 西藥 | 46133-1 | 碳[14C]尿素 | 27.8KBq*1粒 | 粒 | 60 | 深圳中核海得 | 自費(fèi) |
| 西藥 | 47590-2 | 膦甲酸鈉氯化鈉注射液 | 3克/250毫升*1瓶 | 瓶 | 71.14 | 江蘇正大天晴 | 乙類 |
| 西藥 | 43748-1 | 富馬酸酮替芬片* | 1mg*60片 | 瓶 | 14.89 | 江蘇鵬鷂藥業(yè) | 乙類 |
| 西藥 | 43791-2 | 注射用頭孢曲松鈉 | 0.5g*1瓶 | 瓶 | 1.57 | 深圳立健 | 甲類 |
| 西藥 | 45683-1 | 替格瑞洛片 | 90mg*14s | 盒 | 13.43 | 石藥集團(tuán)歐意 | 乙類 |
| 西藥 | 45064-1 | 蚓激酶腸溶膠囊 | 60萬iu*12s | 盒 | 27.16 | 青島國大藥業(yè) | 乙類 |
| 西藥 | 44046-2 | 注射用甲氨蝶呤▲ | 0.1g | 瓶 | 98 | 廣東嶺南制藥 | 甲類 |
| 西藥 | 9202010-1 | (外配)甲磺酸侖伐替尼膠囊 | 4mg*30 | 盒 | 0 | 日本Eisai Co | 乙類 |
| 西藥 | 45130-2 | 重組人粒細(xì)胞刺激因子注射液 | 150ug*1支 | 支 | 310.63 | 協(xié)和發(fā)酵麒麟 | 乙類 |
| 西藥 | 43909-1 | (卡博平)阿卡波糖片▲ | 50mg*30s | 盒 | 19.2 | 杭州中美華東 | 甲類 |
| 西藥 | 43970-2 | 乙型肝炎人免疫球蛋白 | 1ml,100IU | 支 | 108 | 四川遠(yuǎn)大蜀陽 | 自費(fèi) |
| 西藥 | 44006-1 | 氟桂利嗪膠囊 | 5mg*20s | 盒 | 15.78 | 西安楊森制藥 | 甲類 |
| 西藥 | 44345-2 | 多巴胺注射液*▲ | 2ml:20mg | 支 | 3.98 | 上海禾豐制藥 | 甲類 |
| 西藥 | 46526-3 | 吸入用布地奈德混懸液 | 2ml:1mg*30支 | 盒 | 83.7 | 四川普銳特藥 | 乙類 |
| 西藥 | 45021-1 | (美達(dá)信)阿托伐他汀鈣片 | 20mg*14s | 盒 | 3.57 | 齊魯制藥（海 | 乙類 |
| 西藥 | 47820-1 | (可定)瑞舒伐他汀鈣片 | 10mg*7s | 盒 | 38.8 | 波多黎各IPR | 乙類 |
| 西藥 | 42805-2 | 維生素B6注射液 | 2ml:0.1g | 支 | 1.66 | 瑞陽制藥 | 甲類 |
| 西藥 | 43725-2 | 門冬胰島素注射液(諾和銳特充)▲ | 3ml:300單位 | 支 | 46.2 | 諾和諾德(中 | 乙類 |