| (因價格浮動，藥品價格僅做參考，以實際為準(zhǔn)) |
| 藥品類型 | 編碼 | 藥品名稱 | 規(guī)格 | 單位 | 價格 | 廠家 | 費用類別 |
| 西藥 | 47816-1 | (泰美尼克)泮托拉唑腸溶片 | 20mg*14s | 盒 | 22.59 | 遼寧諾維諾制 | 乙類 |
| 西藥 | 9202210-1 | (外配)鹽酸阿來替尼膠囊 | 0.15g*224s | 盒 | 0 | 德國Excella | 乙類 |
| 西藥 | 44516-1 | 左氧氟沙星片 | 0.5g*4s | 盒 | 33.12 | 第一三共制藥 | 甲類 |
| 西藥 | 43490-2 | (科瑞舒)注射用帕瑞昔布鈉 | 40mg | 支 | 60.52 | 湖南科倫藥業(yè) | 乙類 |
| 西藥 | 44265-2 | 煙酰胺注射液 | 1ml:100mg | 支 | 80.75 | 廣州白云山明 | 乙類 |
| 西藥 | 47847-1 | (派甘能)復(fù)方甘草酸苷片 | 甘草酸苷25mg*36s | 盒 | 25.56 | 西安利君制藥 | 乙類 |
| 西藥 | 42809-2 | 鹽酸右美托咪定注射液 | 2ml:0.2mg | 支 | 5.06 | 辰欣藥業(yè) | 乙類 |
| 西藥 | 44370-3 | 250沙美特羅替卡松粉吸入劑 | 50ug/250ug*60吸 | 盒 | 191.16 | 法國葛蘭素史 | 乙類 |
| 西藥 | 43882-3 | 吸入用乙酰半胱氨酸溶液 | 3ml:0.3g*5支 | 盒 | 66.5 | 意大利ZAMBON | 乙類 |
| 西藥 | 43538-3 | 他克莫司軟膏 | 10g:3mg | 支 | 109.43 | 愛爾蘭Astell | 乙類 |
| 西藥 | 45450-1 | 鹽酸嗎啡片【麻】 | 5mg*20片 | 盒 | 15.65 | 青海制藥有限 | 甲類 |
| 西藥 | 43708-1 | 法莫替丁片 | 20mg*24片 | 盒 | 6.57 | 廣東彼迪藥業(yè) | 甲類 |
| 西藥 | 47610-2 | （優(yōu)泌樂）賴脯胰島素注射液▲ | 3ml:300單位 | 支 | 23.57 | 禮來蘇州 制 | 自費 |
| 西藥 | 47825-1 | (信誼)鹽酸二甲雙胍片▲ | 0.25g*60s | 盒 | 1.8 | 上海信誼天平 | 甲類 |
| 西藥 | 45050-1 | 曲美他嗪膠囊 | 20mg*30s | 盒 | 29.2 | 北京嘉林藥業(yè) | 乙類 |
| 西藥 | 46181-1 | (齊索)鹽酸坦索羅辛緩釋膠囊 | 0.2mg*20s | 盒 | 8.97 | 浙江海力生制 | 乙類 |
| 西藥 | 44625-1 | 非洛地平緩釋片 | 2.5mg*10s | 盒 | 21.83 | 阿斯利康制藥 | 乙類 |
| 西藥 | 44707-1 | 吡嗪酰胺膠囊* | 0.25g*100片 | 瓶 | 19.49 | 沈陽紅旗制藥 | 甲類 |
| 西藥 | 46684-1 | 草酸艾司西酞普蘭片 | 10mg*7s | 盒 | 28 | 山東京衛(wèi)制藥 | 甲類 |
| 西藥 | 44725-1 | 多烯磷脂酰膽堿膠囊 | 228mg*24s | 盒 | 37.76 | 北京安萬特制 | 乙類 |