| (因價格浮動，藥品價格僅做參考，以實際為準(zhǔn)) |
| 藥品類型 | 編碼 | 藥品名稱 | 規(guī)格 | 單位 | 價格 | 廠家 | 費用類別 |
| 西藥 | 43797-2 | 唑來膦酸注射液▲ | 100ml:5mg | 支 | 436 | 正大天晴藥業(yè) | 乙類 |
| 西藥 | 44157-1 | 艾司唑侖片【精二】 | 1mg*20s | 盒 | 15.6 | 常州四藥制藥 | 甲類 |
| 西藥 | 44158-2 | 注射用甲苯磺酸瑞馬唑侖【精二】 | 36mg | 盒 | 69.8 | 江蘇恒瑞醫(yī)藥 | 乙類 |
| 西藥 | 44158-2 | 注射用甲苯磺酸瑞馬唑侖【精二】 | 36mg | 盒 | 69.8 | 江蘇恒瑞醫(yī)藥 | 自費 |
| 西藥 | 43570-1 | (16包)氨酚麻美干混懸劑 | 16包 | 盒 | 47.47 | 浙江康德藥業(yè) | 自費 |
| 西藥 | 44733-3 | 萘替芬酮康唑乳膏 | 15g*1支 | 支 | 23.45 | 重慶華邦制藥 | 自費 |
| 西藥 | 44952-2 | 琥珀酰明膠注射液 | 500ml:20g | 瓶 | 70.89 | 吉林長源藥業(yè) | 乙類 |
| 西藥 | 9202210-2 | (外配)度普利尤單抗注射液 | 2.0ml:0.3g | 支 | 0 | 法國Sanofi W | 乙類 |
| 西藥 | 43890-1 | 卡馬西平片* | 0.2g*30s | 盒 | 25.13 | 北京諾華制藥 | 甲類 |
| 西藥 | 9202210-1 | (外配)鹽酸普拉克索片 | 0.25mg*30s | 盒 | 0 | 德國勃林格殷 | 乙類 |
| 西藥 | 46114-1 | (森福羅)鹽酸普拉克索片 | 0.25mg*30s | 盒 | 156.35 | 德國勃林格殷 | 乙類 |
| 西藥 | 46462-1 | 黃體酮膠囊 | 50mg*24s | 盒 | 31.03 | 浙江仙琚制藥 | 乙類 |
| 西藥 | 43580-1 | 甲潑尼龍片 | 4mg*30粒 | 盒 | 25.53 | 意大利pfizer | 甲類 |
| 西藥 | 43834-1 | 阿米替林片 | 25mg*100片 | 瓶 | 19.21 | 常州四藥制藥 | 甲類 |
| 西藥 | 43780-1 | 米氮平片* | 15mg*20s | 盒 | 62.93 | 哈爾濱三聯(lián)藥 | 甲類 |
| 西藥 | 43790-2 | 氟哌啶醇注射液 | 1ml:5mg | 支 | 27.9 | 上海旭東海普 | 甲類 |
| 西藥 | 44124-2 | 貝伐珠單抗注射液 | 4ml:0.1g | 支 | 1500 | 德國Roche Di | 乙類 |
| 西藥 | 44097-1 | (弗隆)來曲唑片▲ | 2.5mg*30粒 | 盒 | 763.68 | 瑞士Novartis | 乙類 |
| 西藥 | 44669-1 | 琥珀酸美托洛爾緩釋片 | 47.5mg*7s | 盒 | 4.6 | 浙江普洛康裕 | 乙類 |
| 西藥 | 44669-1 | 琥珀酸美托洛爾緩釋片 | 47.5mg*7s | 盒 | 4.6 | 浙江普洛康裕 | 乙類 |